Настройки отображения

Размер шрифта:
Цвета сайта
Изображения

Параметры

МБОУ Александровская СОШ

А.Т.Денежкиной

                               от _________________________________________

 (Ф.И.О. обучающегося)

                               контактный телефон: ________________________

 

 

Добровольное согласие

обучающегося, достигшего возраста 15 лет на участие

в социально-психологическом тестировании,

направленном на раннее выявление немедицинского потребления

наркотических средств и психотропных веществ

 

 

    Я, __________________________________________________________________ (ФИО обучающегося полностью), 

паспортные данные ___________________________________________________________________________________________________________________(серия, номер, дата и место выдачи паспорта), "___"______ ____ года рождения, проживаю___ по адресу___________________________ _____________________________________________________________________________(указывается фактический адрес проживания обучающегося),

 

даю свое добровольное согласие на участие в социально-психологическом тестировании в 2016 - 2017учебном году.

     О целях, процедуре и последствиях социально-психологического тестирования, направленного  на раннее выявление немедицинского  потребления  наркотических  средств и психотропных веществ в  известность  поставлен(а).

     Мне даны полные и всесторонние разъяснения о порядке проведения социально-психологического тестирования обучающихся в общеобразовательных организациях а также о порядке проведения профилактического медицинского осмотра.

      Я информирован(а)    о   месте,  условиях  проведения социально-психологического тестирования и его продолжительности.

      О конфиденциальности проведения тестирования осведомлен(а), с Порядком проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования, утвержденного Приказом Минобрнауки России от 16.06.2014 N 658 ознакомлен(а).

Разрешаю предоставлять информацию о себе, а именно: фамилию, имя, отчество, дату рождения, класс (группу) в поименных списках для передачи обобщенных результатов социально-психологического тестирования в  орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для планирования дополнительных мер по профилактике немедицинского потребления обучающимися наркотических средств и психотропных веществ.

 

 

_________________________________/________________________________/

Подпись                                                      Расшифровка

 

Дата